引言

修订理由

• 距上次修订近十年
• 影像学进展更新Duke诊断标准
• 微创心脏治疗和心血管植入电子设备普及致IE病理生理多样化
• 西方指南限制预防性抗生素指征后有IE发病率数据，需重新评估预防措施
• 标题变更为“感染性心内膜炎临床实践指南”

推荐等级和证据水平

• 推荐等级分I、IIa、IIb、III（无获益）、III（有害）类
• 证据水平分A、B、C级

临床问题和制定过程

确定重要临床问题和制定CQ

• 用PICO格式构建临床问题
• 仅将评为关键（7 - 9分）的结局纳入系统评价

系统评价和证据综合

• 每个CQ指定一名负责人
• 文献搜索覆盖多个数据库
• 排除病例报告和病例系列
• 进行初筛、复筛和文献评估
• 对可定量评估的结局进行荟萃分析

制定推荐意见

• SR团队与小组成员准备草案，按Minds手册分级
• 用改良德尔菲法匿名评估草案
• 计算中位数和分歧指数，反复讨论修订直至达成共识
• 考虑利弊平衡、证据确定性等因素
• 推荐强度遵循GRADE框架

本次修订的主要变化

• 采用2023 Duke - ISCVID诊断标准
• 为其他成像方式提供更详细建议
• 更新血培养采样间隔建议
• 增加诊断标准中新纳入的微生物检测方法描述
• 扩展心血管植入电子设备相关IE的推荐
• 增加经导管治疗相关IE的预防和治疗建议
• 重新评估预防性抗生素的推荐
• 确保先天性心脏病IE预防的儿科和成人推荐一致
• 增加除中风外的全身栓塞现象内容
• 提供右侧IE的管理建议
• 增加人工移植物感染内容
• 修订颅内出血并发症IE患者手术时机的推荐

一般说明

什么是IE

• IE是一种全身性感染，特征是瓣膜、心内膜或主要血管内膜有赘生物
• 可导致菌血症、血管栓塞和心脏损伤等临床表现
• NBTE是IE的重要易感因素，常因牙科等操作导致的短暂菌血症引发IE
• 高毒力病原体如金黄色葡萄球菌可在正常瓣膜上引发IE

IE的近期趋势

• 过去30年全球IE发病率增加，PVE、CDRIE和HAIE显著增加
• 日本IE发病率从2016年到2019年上升，住院死亡率约15.4%
• 主要病原体为葡萄球菌、草绿色链球菌和肠球菌，草绿色链球菌所致IE患病率下降，金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致IE患病率上升

团队式护理的必要性

• IE临床表现和治疗涉及多专业，建议多学科团队协作
• 诊断和管理需心内科、儿科心内科、感染病专家和放射科医生
• 手术干预需心血管外科医生
• 中枢神经系统并发症管理需神经科和神经外科医生
• 预防牙科操作相关IE需与牙医协作
• 医疗机构应具备相关检查和治疗能力

何时转诊至专科医院

• 复杂表现患者，如循环或呼吸衰竭、严重瓣膜反流等，应考虑转诊至实施团队式护理的专科医院

诊断

术语缩写

• eGFR：估算的肾小球滤过率
• FDG：氟脱氧葡萄糖
• HACEK：嗜血杆菌属、伴放线聚集杆菌、人心杆菌、侵蚀艾肯菌、金氏金杆菌
• IE：感染性心内膜炎
• IFA：免疫荧光检测
• PCR：聚合酶链反应
• PET：正电子发射断层扫描
• PVE：人工瓣膜心内膜炎

诊断算法

• 有病理标本或手术结果时，应综合考虑
• 经胸超声心动图（TTE）评估不足时（如成像质量差或人工瓣膜置换后），按需加做经食管超声心动图（TEE）
• 可能为IE者，临床怀疑IE时应考虑治疗，按需重复评估
• 怀疑人工瓣膜心内膜炎（PVE）时，超声心动图常不足以诊断，可考虑CT或18F - FDG PET/CT评估

IE的诊断标准

• 综合评估易感因素、触发事件等确诊IE
• 采用2023 Duke - ISCVID诊断标准，包括病理和临床标准
• 满足病理标准可确诊，不满足则根据临床标准（主要和次要标准）评估
• 未满足Duke标准不能完全排除IE，必要时需重复检查

2023 Duke - ISCVID诊断标准

确定的感染性心内膜炎

• 病理标准：微生物在赘生物等中被鉴定或有活动性心内膜炎表现
• 临床标准：2个主要标准，或1个主要标准和3个次要标准，或5个次要标准

可能的感染性心内膜炎

• 1个主要标准和1个次要标准，或3个次要标准

排除的感染性心内膜炎

• 有明确的替代诊断，或抗生素治疗少于4天无复发，或手术或尸检无IE病理或宏观证据且抗生素治疗少于4天，或不符合可能IE标准

主要标准

微生物学主要标准

• 阳性血培养：典型病原体从≥2个独立血培养集分离，非典型病原体从≥3个独立血培养集分离
• 阳性实验室检查：特定病原体的阳性PCR或其他核酸检测，特定抗体滴度
• 新增核酸检测方法（如PCR、间接免疫荧光检测）

影像学主要标准

• 超声心动图和心脏CT成像：显示赘生物等病变或显著新的瓣膜反流或人工瓣膜新的部分裂开
• 18F - FDG PET/CT成像：涉及天然或人工瓣膜等的异常代谢活动
• 新增CT和18F - FDG PET/CT

手术主要标准

• 心脏手术中直接检查记录的IE证据
• 新增“手术主要标准”

次要标准

• 易感性：既往IE史、人工瓣膜等
• 发热：体温＞38.0℃
• 血管现象：动脉栓塞等
• 免疫现象：类风湿因子阳性等
• 微生物学证据：未达到主要标准的阳性血培养等
• 影像学标准：人工瓣膜等植入后3个月内18F - FDG PET/CT检测到的异常代谢活动
• 体格检查标准：听诊发现新的瓣膜反流
• 新增：成像标准、体格检查（新出现心脏杂音）
• 原有补充：易患因素增加IE病史等；血管表现增加脑脓肿和脾脓肿；微生物学发现纳入高敏感诊断方法

症状和体征

常见症状

• 发热：77 - 96%患者出现，抗生素等可掩盖，部分患者可无热
• 肌肉骨骼症状：44%患者出现，如四肢关节痛、关节炎等，多早期出现

分类症状

• 心脏损伤：充血性心力衰竭、瓣膜反流、传导障碍等
• 心脏外损伤：栓塞事件（如缺血性卒中、心肌梗死等）、皮肤和黏膜表现（瘀点、紫癜等）

实验室检查

常规检查

• 无特异性，常见贫血、白细胞异常、炎症指标升高等
• 类风湿因子5 - 36%阳性，治疗后滴度变化可辅助诊断
• 部分肾小球肾炎患者补体水平降低

尿液检查

• 血尿、蛋白尿、镜下血尿、红细胞管型等，有助于评估肾小球肾炎

微生物学检测

血培养

• 重要诊断手段，≥3套阳性率96 - 98%，但抗菌治疗可降低阳性率
• 每套含需氧和厌氧瓶，优先选上肢静脉穿刺，避免导管采血
• 无需特定时间采血，无采样间隔共识
• 阳性结果需谨慎判断污染可能

其他方法

• 血培养阴性IE可采用血清学检测、PCR、测序分析、宏基因组二代测序等
• 真菌性IE血培养阳性率低，可辅助检测血清β - D - 葡聚糖和曲霉抗原

影像学检查

超声心动图

• 适用于所有疑似IE患者，用于诊断、治疗决策、疗效评估和预后判断
• 阳性发现：赘生物、瓣膜穿孔等
• 赘生物意义：监测大小等参数，评估手术指征和治疗效果
• 诊断准确性：TEE检测赘生物和瓣周脓肿敏感性高于TTE
• 适应证：TTE诊断不足、疑似IE且有人工瓣膜等情况
• 随访时机：临床怀疑IE、评估治疗效果或出现并发症时
• 治疗结束时检查：评估瓣膜情况，多数用TTE，部分用TEE
• 三维超声心动图：可评估赘生物、瓣周脓肿等

CT

• 扫描要求：心脏CT需64排以上探测器，有ECG门控，非心脏区域无需同步
• 目的：诊断IE及心脏并发症、评估颅内和心外病变、冠状动脉CTA筛查冠心病

MRI

• 心脏MRI：辅助CT评估IE，有局限性
• CNS并发症：检测脑血管并发症敏感性高于CT
• 脊椎炎：对化脓性脊椎炎有较好敏感性

核医学成像

• 18F - FDG PET：对人工材料相关感染诊断性能高，日本未纳入医保
• 67Ga闪烁扫描/SPECT：日本仅用于炎症性疾病，对IE有一定检测能力
• 放射性标记白细胞闪烁扫描、SPECT/CT：在西方国家诊断性能高，日本部分未纳入医保

其他成像

• 血管造影：术前评估冠状动脉病变有争议，脑动脉造影可用于寻找颅内感染性动脉瘤
• 腹部超声：用于评估腹部器官栓塞现象，肾功能不全时有用

入院时并发症和死亡风险评估

• 综合多方面评估，由多学科团队进行
• 主要预后因素：患者背景、临床并发症、病原菌、超声心动图表现
• 查尔森合并症指数：评估入院时合并症负担，预测短期预后

特殊情况

先天性心脏病和儿科

概述

• 儿科住院患者IE发生率低于成人
• 儿童IE危险因素包括先天性心脏病（CHD）、术后血流动力学异常、人工材料、血管内导管、宿主防御受损和对金黄色葡萄球菌易感性增加
• CHD患儿IE发生率约为41/100,000人年，未修复CHD大多有IE风险
• 儿童IE病原菌以金黄色葡萄球菌最常见

诊断

• 症状：IE起病隐匿，常见低热、不适、肌痛/关节痛、体重减轻和出汗；新出现心脏杂音增加IE可能性；小儿IE临床症状包括菌血症、瓣膜病、免疫反应和栓塞
• 诊断标准适用性：儿童常用改良Duke标准诊断，诊断准确性≥80%
• ISCVID标准提升诊断性能
• 超声心动图发现赘生物是主要标准，但仅约63%患儿能检测到，阴性结果不能排除IE
• 怀疑左心室流出道或主动脉周围受累时，推荐经食管超声心动图，儿童也适用
• 不明原因发热、新出现病理性杂音、有心脏病或IE病史的发热儿童应进行血培养，根据年龄调整采血量

治疗

• 药物治疗：根据血培养结果优化抗菌方案，对万古霉素、替考拉宁和氨基糖苷类进行治疗药物监测。不同病原体感染的治疗药物不同，有假体材料时治疗疗程有要求
• 手术治疗：考虑儿童人工瓣膜尺寸限制，手术指征包括充血性心力衰竭、进行性瓣膜功能障碍、栓塞事件等

预防

• 强调口腔卫生，为中高风险CHD患儿和成人预防性使用抗生素
• 继发孔型ASD虽为低风险，但近期研究显示IE发生率和预后较差，JCS 2021指南建议ASD封堵后6个月内预防IE，JCS 20xxx指南部分专家建议延长预防时间

人工瓣膜心内膜炎

治疗

• 最佳治疗方案未确定
• 手术指征包括充血性心力衰竭、无法控制的感染和栓塞风险，早期PVE更可能需要手术
• TAVI - PVE发生率可能增加，手术风险高，IE团队应评估再手术风险并确定手术指征，部分低风险患者可考虑开胸再次主动脉瓣置换

设备感染（起搏器/植入式心脏复律除颤器）

定义与病理生理

• 分为局部和全身感染，局部感染又分浅表和深部感染，符合IE诊断标准的为心脏装置相关感染性心内膜炎（CDRIE）
• 病因包括囊袋感染或血源性感染，CDRIE最严重，葡萄球菌尤其是凝固酶阴性葡萄球菌常见

诊断

• 临床表现与传统IE相似，有局部症状
• 诊断主要依靠血培养和超声心动图，TEE优于TTE，必要时结合TTE和TEE，可考虑心内超声、放射性标记白细胞闪烁显像或18F - FDG PET/CT

治疗策略与再植入时机

• 治疗原则是持续使用抗生素和完全移除装置及导线
• 根据感染情况确定治疗时长，保守治疗效果差
• 考虑导线拔除的指征，早期拔除效果好
• 再植入前重新评估必要性，选择对侧或替代部位，根据情况延迟植入时间，部分患者可选择无导线起搏器或皮下ICD

右侧IE

诊断

• 患者常有发热、败血症和呼吸道症状，右心衰竭由三尖瓣或肺动脉瓣反流引起
• 诊断依赖超声心动图检测赘生物，TTE更重要，结合TEE和CT评估，18F - FDG PET对疑似CDRIE和人工肺动脉瓣置换患者有用

预后与治疗

• 预后一般好于左侧IE，药物治疗有效，手术用于并发症无法继续药物治疗的情况
• CDRIE、严重免疫抑制和合并真菌感染患者预后差

药物治疗

• 主要致病菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，经验治疗需覆盖金黄色葡萄球菌，考虑覆盖MRSA，根据患者背景决定是否覆盖铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，免疫抑制患者可能需抗真菌治疗

手术指征

• 包括因反复肺栓塞导致呼吸衰竭需通气支持、合并左侧IE、反复栓塞后持续大赘生物、急性三尖瓣反流导致严重右心室功能障碍对利尿剂无反应、适当治疗后持续菌血症/败血症等，优先考虑三尖瓣修复，必要时优先选择生物瓣，术中可考虑放置心外膜起搏导线

妊娠期IE

治疗

• 妊娠期IE极罕见，怀疑时需积极诊断和考虑早期手术
• 抗菌治疗需及时、延长疗程并个体化调整，注意抗生素对胎儿的潜在毒性
• 手术应在感染控制后进行，危及生命时需多学科讨论，早期手术母体风险低但胎儿风险高，建议28周后手术

并发症

• 增加死产和早产风险，早产与多种胎儿并发症相关
• 手术并发症包括体外循环对胎儿的不良影响和血管活性药物的副作用，建议尽可能产后6周后手术，必要时在孕中期进行

老年患者

特点

• 发病率上升，手术比例低于年轻患者
• 男性略多，金黄色葡萄球菌感染和医疗相关IE常见，≥80岁患者肠球菌为常见致病菌
• 临床表现不典型，血培养和超声心动图应积极进行，TEE可能更有用，肾功能受损时可选择腹部超声或脑部MRI

治疗

• 药物不良反应常见，药物浓度不稳定，药物相互作用多
• 手术可改善预后，尤其是身体状况较好的高龄患者

血管移植物/腔内移植物感染

定义与病理生理

• 少见但死亡率高，分为早期和晚期感染
• 早期感染主要源于围手术期感染，致病菌主要为革兰阳性菌，形成瘘管时可导致多微生物感染

诊断

• 综合症状、实验室检查、培养和影像学诊断，MAGIC标准用于判断疑似和确诊感染
• 症状包括全身和局部表现，实验室检查显示炎症标志物升高，血培养应在使用抗菌药物前进行，必要时进行CT引导下抽吸和培养
• 影像学检查包括增强CT、MRI和18F - FDG PET/CT，增强CT是初始检查方法，18F - FDG PET/CT有助于区分早期术后炎症和感染

治疗与手术指征

• 主要治疗：抗菌治疗，尽可能清除包括移植物在内的感染组织
• 抗生素使用：初始针对最可能致病菌，血培养结果出来后调整
• 治疗时长：无标准，移除感染组织后常为4 - 6周
• 手术：移除感染组织和移植物，重建新移植物；不可行时考虑终身抑制性抗生素治疗
• 手术方式：利福平浸泡移植物、大网膜瓣覆盖；无法获取大网膜时用骨骼肌带蒂皮瓣

非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）

• 定义：非感染性心内膜炎，常为IE先兆
• 发病机制：源于炎症和高凝状态
• 临床表现：血小板 - 纤维蛋白赘生物，约24%患者出现栓子，与心源性中风密切相关
• 检查：TEE比TTE更敏感，实验室检查显示凝血异常
• 诊断：排除IE，NBTE相关中风常涉及多血管区域
• 治疗：推荐低分子或普通肝素抗凝，不推荐华法林；仅在特定情况考虑手术

并发症管理

心力衰竭

• 定义与意义：感染性心内膜炎（IE）相关心力衰竭指充血性心力衰竭，是常见并发症及重要预后决定因素，需正确诊断并选择合适治疗策略
• 病因与病理生理：常由主动脉瓣或二尖瓣破坏致反流引发，也可因房室传导阻滞、心肌瘘管、急性冠状动脉综合征等导致；人工瓣膜心内膜炎中瓣周脓肿常见，可致瓣周反流加重和人工瓣膜裂开等
• 诊断：依据标准心力衰竭管理，结合主观症状、体征、胸部X线、血液BNP/NT - proBNP水平、动脉血气分析、超声心动图等；每日听诊和心电图监测重要，葡萄球菌性IE需频繁经胸超声心动图评估
• 管理策略：IE合并充血性心力衰竭预后差，常需紧急或半紧急手术，单纯药物治疗死亡率高，手术复发率常低于10%

未控制的感染和瓣周脓肿

• 未控制感染的定义和诊断标准：指尽管使用抗菌治疗仍存在感染性休克或持续感染；感染性休克需血管加压药维持平均动脉压且血清乳酸水平≥2mmol/L；持续感染一般指适当抗菌治疗约7天后血培养仍阳性
• 持续感染的原因：包括耐药或高毒力病原体感染、瓣周脓肿等局部感染对抗生素无反应
• 瓣周脓肿的临床特征和诊断：出现持续发热、新的房室传导阻滞、新杂音、反复栓塞或心力衰竭发作应怀疑；人工瓣膜心内膜炎更常见，主动脉瓣位置多发；可导致组织薄弱、形成假性动脉瘤或瘘管等，炎症累及传导系统可致传导阻滞
• 治疗：持续感染时需手术治疗

栓塞和中枢神经系统并发症

栓塞

• 频率、时机和危险因素：IE患者中20 - 50%发生栓塞，中枢神经系统最常受累；栓塞事件多在抗菌治疗前发生，风险随治疗降低；手术预防栓塞早期进行更有益；危险因素包括赘生物大小、活动性、附着部位、病原体、既往栓塞和多瓣膜受累等

中枢神经系统并发症

• 频率和类型：症状性中枢神经系统并发症在10 - 35%的IE患者中出现，MRI研究显示65 - 80%患者有异常；常见类型有缺血性中风、短暂性脑缺血发作等；轻度或无症状梗死对预后的影响尚不清楚；颅内出血时早期心脏手术死亡率和术后神经并发症风险高
• 诊断检查：MRI是最有用的诊断工具，无法进行MRI或患者病情不稳定时可考虑非对比头部CT，必要时加用3D CTA和对比增强头部CT；对于脑出血或蛛网膜下腔出血患者，应考虑血管成像评估感染性颅内动脉瘤
• 治疗
  • 抗栓治疗：颅内出血（不包括微出血）时应立即停止抗血小板和抗凝治疗；缺血性脑血管病患者抗凝治疗无共识；新的抗血小板治疗不推荐，抗凝治疗证据有限且不推荐
  • 急性期再灌注治疗：急性缺血性中风合并IE不推荐静脉溶栓；机械取栓有一定疗效
  • 脑出血和出血性梗死的管理：有症状的脑出血或有占位效应的出血性梗死时应考虑停止或中断抗凝；颅内压升高时可考虑手术清除血肿和/或减压颅骨切除术
  • 感染性颅内动脉瘤的线圈栓塞或直接手术：所有情况下抗菌治疗都必不可少；破裂动脉瘤、未破裂的中大型病变或对抗菌治疗无反应的增大动脉瘤应考虑血管内治疗或直接手术

其他部位的全身栓塞

• 脾栓塞：左心IE患者中常见，多无症状，可能出现左上腹疼痛和发热；诊断可使用增强CT、超声和MRI；一般继续抗菌治疗效果良好，形成脓肿时需脾切除术，术后需接种疫苗
• 肾栓塞：约10%的IE栓塞患者出现，多无症状，可出现血尿、背痛或腹痛；增强CT有助于诊断，抗菌治疗通常有效
• 肺栓塞：右侧IE或装置感染可导致，多数无症状，严重时可致呼吸衰竭和休克；胸部X线、非对比CT和增强CT有助于诊断；治疗主要为药物治疗，严重时可能需要导管或手术取栓，肺脓肿≥6cm时可能需要引流
• 其他部位栓塞：包括肝脏、冠状动脉、肢体外周动脉和肠系膜动脉等；冠状动脉栓塞治疗方法无共识；肠系膜或外周动脉栓塞早期可手术或导管取栓，晚期可能需要截肢或切除坏死组织

传导障碍

• 机制：主动脉瓣相关部位感染或炎症可蔓延至传导系统导致房室传导阻滞，新的房室传导障碍提示瓣周扩散和感染控制困难
• 治疗：考虑紧急手术；高度房室传导阻滞患者需要起搏器，活动感染期应使用临时起搏器；许多患者需要手术，手术时可考虑心外膜导线；手术治疗IE也可能导致房室传导阻滞，术前传导异常等是术后起搏的危险因素

肾功能损害

• 发生率和死亡率：急性肾损伤是常见并发症，发生率53 - 69%，有AKI患者死亡率更高，严重AKI需透析患者住院死亡率40%
• 机制：包括感染性栓塞导致的肾梗死、免疫复合物或血管炎相关的肾小球肾炎、药物肾毒性、心力衰竭的血流动力学影响和造影剂相关急性肾损伤
• 管理：早期识别药物相关肾炎并停用相关药物；维持肾毒性抗生素的适当治疗水平并定期监测；避免使用NSAIDs，谨慎使用利尿剂和造影剂；IE团队参与可降低AKI发生率

弥散性血管内凝血

• 发生率和预后：1 - 32%的IE患者发生，早期研究显示预后差，住院死亡率27 - 50%
• 诊断标准：多种诊断标准，日本脓毒症指南2024推荐使用JAAM DIC或SIC标准进行早期诊断和治疗决策，ISTH DIC标准进行确诊和预后评估
• 治疗：治疗基础疾病是根本，IE患者瓣膜置换后DIC可能改善；脓毒性DIC使用抗凝血酶和重组血栓调节蛋白可能有益

化脓性脊椎炎

• 发生率和相关性：约5 - 10%的IE患者并发，约10 - 30%的脊椎炎患者有IE；脊椎炎患者中36%因严重瓣膜破坏需要手术
• 症状和检查：常见症状为背痛和发热，可能出现神经症状；怀疑时应进行血培养和经胸超声心动图评估IE；影像学评估依赖MRI和18F - FDG - PET，CT可作为替代；实验室检查可能显示C反应蛋白升高和血沉加快，确诊需要活检
• 治疗：包括抗菌治疗和手术，一般治疗4 - 6周效果良好，病原体为金黄色葡萄球菌或念珠菌属、存在硬膜外或腰大肌脓肿时需要更长疗程；特定情况下应考虑手术治疗

其他并发症

• 其他播散表现，如横纹肌溶解、肌肉脓肿和关节炎，大多以病例研究形式报道，其发生率未知

抗菌治疗

基本原则

给药原则

• 依据药代动力学/药效学参数设计抗菌方案，结合PK参数与MIC作为指导，避免耐药菌出现并确保疗效
• 测量万古霉素、替考拉宁和氨基糖苷类血药浓度，根据治疗药物监测调整给药方案
• 每周进行1 - 2次血液和生化检查，监测肝肾功能
• 联合使用氨基糖苷类抗生素（尤其老年患者）治疗超2 - 4周需谨慎管理，包括耳鼻喉检查和确认无肾功能损害
• 快速输注万古霉素或替考拉宁可能导致红颈综合征，万古霉素至少输注1h，替考拉宁至少输注30min，注意给药速率和症状发作

治疗持续时间、计数起始日和疗效评估

• 治疗持续时间起始日为血培养转阴日期；NVE患者接受抗生素治疗时进行瓣膜置换，总疗程遵循NVE建议；术中培养阳性，手术日为起始日；瓣膜标本革兰染色阳性但培养阴性，起始日仍为血培养转阴日
• 抗菌治疗开始约48 - 72h评估疗效，依据每日仔细观察；血培养阳性患者，血培养转阴为疗效评估指标，治疗开始后每24 - 48h采集2套血培养
• 注意监测新的栓塞或心力衰竭症状，及时决定手术指征
• 退热有参考价值，多数患者3 - 5天退热，金黄色葡萄球菌感染可能需5 - 7天；有栓塞或瓣周脓肿时发热常持续，血培养转阴困难；使用免疫抑制剂或解热镇痛药时体温不可靠；白细胞计数、C反应蛋白等炎症标志物非特异性，需结合临床情况解读
• 抗菌治疗后持续发热或血培养持续阳性，需彻底检查IE并发症
• 治疗中发热可能由药物热、医院感染、非感染性疾病等引起，决定是否更换抗生素主要依据血培养阴性

特定IE的长期（口服）抗菌治疗

• 多数情况下完成推荐疗程无需额外抑制治疗，若因病原菌不敏感、过敏或不良反应未完成推荐方案，可能需延长治疗
• 有手术指征但因高手术风险等原因未手术患者，长期抗菌治疗是重要选择，可考虑门诊或家庭持续抗菌治疗及姑息治疗
• 抗菌药物选择和剂量无共识，治疗持续时间需谨慎确定
• 真菌性心内膜炎推荐使用唑类抗真菌药物长期抑制治疗，人工瓣膜IE未手术者可能需终身口服抗真菌治疗，手术患者合并瓣周脓肿也可能推荐终身长期口服抗菌治疗
• 出院后需抗菌治疗患者，住院期间建议多学科综合干预，确保出院后治疗连续性和安全性，预防治疗延迟和感染复发

牙科病灶和其他感染入口管理

• IE患者病原菌感染入口常未知，除口腔（龋齿、牙周病等）外，其他可能入口包括留置血管导管、感染手术部位、尿路感染、肺炎和皮肤病变等
• 考虑IE发病机制，早期治疗导致菌血症的感染源对高危患者尤为重要

经验性治疗

治疗决策

• 血培养结果未出时是否启动经验性抗菌治疗无共识，但临床高度怀疑IE时不应延迟治疗
• 血流动力学不稳定、败血症、栓塞事件或瓣周脓肿等情况建议及时经验性治疗
• 约80% IE病原菌为葡萄球菌、链球菌或肠球菌，应选择针对这些病原菌的抗生素
• 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）携带史考虑使用抗MRSA药物
• 既往抗生素治疗有效应考虑
• 根据患者肾功能调整抗生素剂量
• 合并脑膜炎或脑脓肿时，根据脑膜炎治疗指南调整剂量

不同类型IE经验性治疗

• Native Valve IE：选择覆盖金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌（VGS）、肠球菌和HACEK组的抗生素，参考流行病学报告；医疗相关感染考虑覆盖非HACEK组革兰阴性杆菌；起病急骤常为金黄色葡萄球菌或β - 溶血性链球菌，亚急性病程常为VGS或肠球菌
• Prosthetic Valve and Device - Related Infection：除上述病原菌外，需考虑凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），日本约80% CoNS耐甲氧西林，经验性治疗选择抗MRSA药物；医疗相关感染和器械感染考虑覆盖铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，术后1年内早期PVE和器械感染主要由金黄色葡萄球菌、CoNS和肠球菌引起，术后1年以上晚期发病病原菌与NVE相似；治疗肠球菌引起的PVE，可考虑初始经验性抗菌方案中添加庆大霉素
• Blood Culture - Negative IE：超90% IE血培养阳性，提前使用抗菌药物、细胞内细菌或真菌感染可能导致阴性结果；细胞内细菌感染一般确诊后治疗，临床高度怀疑或血流动力学不稳定可考虑经验性治疗并加用多西环素；真菌性IE一般血培养结果确认后治疗，其他检查已诊断深部真菌感染且怀疑IE并发症时，按IE方案治疗

病原菌明确时的治疗

链球菌属

• VGS/牛链球菌群
  • 青霉素敏感菌株：首选青霉素G或氨苄西林，替代药物有头孢唑林、头孢曲松、万古霉素和替考拉宁；NVE血培养转阴后用药4周，满足特定条件可联合β - 内酰胺类抗生素和庆大霉素治疗2周；PVE血培养转阴后用药6周，使用β - 内酰胺类抗生素时建议初始2周联合庆大霉素，肾功能或听神经损害患者避免联合治疗；不耐受β - 内酰胺类抗生素可选择万古霉素或替考拉宁，一般首选单药治疗
  • 不耐受β - 内酰胺类药物：非严重过敏可换用头孢菌素类药物，合并脑膜炎或脑脓肿不考虑头孢唑林；严重过敏选择万古霉素或替考拉宁，达托霉素不用于VGS治疗
  • 青霉素不敏感菌株：使用青霉素G治疗时，初始2周联合庆大霉素；因过敏不能使用β - 内酰胺类抗生素，使用万古霉素或替考拉宁；NVE血培养转阴后治疗4周，初始2周联合庆大霉素，不能使用β - 内酰胺类抗生素可考虑延长至6周；PVE血培养转阴后治疗6周，全程联合庆大霉素
• β - 溶血性链球菌：包括化脓性链球菌、无乳链球菌和似马链球菌等，临床病程进展快、病情重、死亡率超20%，无乳链球菌引起的PVE死亡率尤其高，常需手术；首选青霉素G或氨苄西林，不能使用青霉素类药物选择头孢曲松；无乳链球菌和似马链球菌偶尔有青霉素耐药菌株，初始2周可考虑添加庆大霉素；NVE和PVE血培养转阴后治疗6周
• Abiotrophia spp./Granulicatella spp.：曾称营养变异链球菌，病程长、诊断时间久，易出现栓塞症状和瓣膜破坏，治疗困难，常需手术；药敏结果未知时，联合青霉素G或氨苄西林与庆大霉素；结果明确后，青霉素类抗生素单药治疗，庆大霉素使用2周；对青霉素类抗生素不敏感选择头孢曲松或万古霉素，不耐受β - 内酰胺类抗生素使用万古霉素；推荐治疗持续时间需参考相关表格和说明
• 肺炎链球菌：脑膜炎并发症选择头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素，考虑抗菌药物脑脊液渗透性；无脑膜炎一线药物为青霉素G（或氨苄西林）；脑膜炎或疑似脑膜炎考虑头孢曲松和万古霉素联合治疗，直至药敏结果；碳青霉烯类是治疗选择，但日本有肺炎链球菌对美罗培南不敏感情况，需监测；治疗时长NVE血培养阴性后4周，PVE 6周

葡萄球菌属

• 分类：金黄色葡萄球菌是发达国家IE主要致病菌，社区获得与皮肤屏障受损有关，医疗相关与血管内导管有关，病情急且重，死亡率超20%，PVE病死率高，早期换瓣可改善预后；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）是PVE常见致病菌，也与医疗相关感染有关，NVE中约占8%，致病性低，诊断易延迟，日本约80%分离株耐甲氧西林，耐甲氧西林CoNS所致IE住院死亡率约40%，其中路邓葡萄球菌致病性高
• 治疗
  • 甲氧西林敏感葡萄球菌：天然瓣膜IE头孢唑林首选，脑膜炎或脑脓肿选其他；过敏者可选达托霉素等；治疗4 - 6周，不推荐与氨基糖苷类联合；人工瓣膜IE多数按耐甲氧西林治疗，头孢唑林等治疗6 - 8周，脑膜炎或脑脓肿考虑其他药物
  • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：日本批准药物为万古霉素和达托霉素，达托霉素高剂量8 - 10mg/kg，万古霉素关注AUC/MIC比值，MIC>1μg/mL建议换用其他药物；替代药物证据不足，可考虑利奈唑胺；治疗NVE 4 - 6周，PVE 6 - 8周，不推荐联合庆大霉素，联合使用不超过2周；联合治疗可考虑，但临床获益未证实，需咨询专家
  • 凝固酶阴性葡萄球菌：治疗遵循金黄色葡萄球菌指南，结果未出时按MRSA治疗

肠球菌属

• 病因及特点：IE第三大病原菌，多见于老年人，医疗相关常见，PVE中占比超20%，死亡率10% - 30%，屎肠球菌占超90%，粪肠球菌多耐青霉素，需确认菌种和药敏结果，确认庆大霉素高耐药情况
• 治疗：天然瓣膜IE青霉素敏感者首选氨苄西林+庆大霉素（MIC≤500μg/mL），过敏选万古霉素；青霉素耐药者选万古霉素、达托霉素或利奈唑胺，治疗4 - 6周；人工瓣膜IE青霉素敏感者治疗6周；青霉素耐药者治疗6周，方案类似天然瓣膜IE，必要时联合庆大霉素

革兰阴性杆菌（含HACEK）

• HACEK：血培养分离提示IE，低致病性，占约1%，患者年轻，预后好，死亡率约5%，多数菌株对氨苄西林等敏感，需确认药敏，β - 内酰胺类禁忌时可选喹诺酮类，治疗4周，PVE 6周
• 非HACEK革兰阴性菌：少见，占少数，主要是肠杆菌科和铜绿假单胞菌，选三代或四代头孢菌素等，治疗约6周，可联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类，疗效未充分评估，死亡率超30%，手术可能降低死亡率

真菌

• 病因及特点：占IE约1%，PVE 0.1%，死亡率30% - 70%，常见念珠菌属，丝状真菌偶见，发病与医疗相关感染等有关，血培养阳性率50% - 75%，丝状真菌<5%，β - D - 葡聚糖测量辅助诊断
• 治疗：一线抗真菌治疗选两性霉素B脂质体、棘白菌素类或唑类，考虑真菌种类选药，初始可联合治疗；维持治疗用敏感唑类长期口服，理想情况由IE团队与专家确定方案

手术治疗

手术风险评估

• 风险讨论：IE手术可能加重神经并发症，有神经并发症时由多学科团队讨论手术时机和风险
• 风险因素：包括老年、急诊手术、休克、特定感染、PVE、脓肿、中枢神经系统并发症等

手术指征和时机

一般指征

• 早期手术：适用于进行性充血性心力衰竭、感染未控制、高栓塞风险情况，分紧急、 urgent、elective，未满足则按瓣膜手术常规指征，急性IE需密切观察
• 特殊患者：老年（≥80岁）和虚弱患者，需患者、家属和临床医生共同决策

充血性心力衰竭

• 紧急手术：适用于心源性休克、肺水肿、新发严重心力衰竭症状
• 早期手术：适用于难治性心力衰竭、严重瓣膜反流、超声心动图显示血流动力学恶化等，推荐3 - 5天内urgent手术
• 可推迟手术：血流动力学稳定患者，可继续抗菌治疗并监测

未控制的感染

• 定义：尽管使用适当的抗菌治疗仍持续感染或败血症、心内病灶未控制、耐药或高毒力生物体引起的感染
• 早期手术指征：抗菌治疗3 - 5天后血培养仍阳性且感染临床体征持续、排除心外感染源的持续菌血症、局部感染进展（如赘生物增大、脓肿形成等）
• 相关微生物：真菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、非HACEK革兰阴性杆菌等

感染性栓塞

• 识别高栓塞风险患者：考虑赘生物风险特征、栓塞病史、栓塞事件时间
• 手术指征：有效抗菌治疗后发生栓塞且赘生物>10mm持续或增大、有栓塞病史且仍有高风险赘生物特征、主动脉/二尖瓣IE伴严重瓣膜功能障碍和赘生物≥10mm
• 手术时机：开始有效抗菌治疗后1 - 2周内手术可最大程度预防栓塞

中枢神经系统并发症

• 缺血性中风：小梗死或轻度缺损推荐早期手术；广泛梗死或严重缺损需个案仔细判断，优先抗菌治疗至神经症状稳定
• 出血性并发症：影像学确认无出血扩大后，有血流动力学不稳定、未控制感染或高脑栓塞风险等情况可考虑手术；可择期手术者，4周后延迟手术合理
• 感染性颅内动脉瘤：除非需要紧急心脏手术，应先治疗动脉瘤

手术方法、结果和术后管理

手术原则

• 彻底和根治性清创，去除感染组织、异物和坏死组织，随后适当重建
• 全正中胸骨切开术为默认方法，右小切口胸廓切开术仅适用于特定二尖瓣IE

各瓣膜IE手术

• 主动脉瓣IE：感染局限于瓣膜组织一般行主动脉瓣置换；感染扩展至瓣环，小腔可清创、补片重建和瓣膜置换；大瓣周脓肿等需主动脉根部置换；感染累及主动脉二尖瓣连续性需行联合手术
• 二尖瓣IE：感染局限可选择二尖瓣修复，优于置换；严重病例需瓣膜置换加瓣环或瓣周重建；MICS适应症不明确，需个案决策
• 三尖瓣IE：感染局限时，优先选择瓣膜修复；破坏广泛时，行瓣膜置换

术后管理

• 考虑神经并发症进展或新发、瓣周反流率高
• 所有患者术后7 - 10天考虑神经影像学检查
• 抗菌治疗持续时间根据组织培养结果确定

门诊随访

随访必要性和要点

• IE初始治疗完成患者长期预后差，需定期随访，第1年需特别仔细随访

复发频率和危险因素

• 复发包括复发（与初次发作相同病原体感染）和再感染（不同病原体感染），再感染预后更差
• 复发常见原因是初始治疗期间抗菌治疗不当

慢性期瓣膜手术指征

• 急性IE期早期手术增加，慢性期手术减少
• 药物治疗后有严重残余瓣膜功能障碍患者可能需慢性期瓣膜手术，抗菌治疗结束时应行超声心动图检查建立基线

患者教育

• 告知患者IE可能复发，识别感染入口并进行预防教育
• 避免发热时滥用抗生素，告知预防性抗生素使用情况
• 强调口腔和皮肤卫生维护

预防

预防重要性

• IE发生后需长期抗菌治疗和手术，成功治疗后仍需长期预防
• 关键预防措施包括保持口腔卫生、严格无菌操作和适当抗生素预防

IE风险分层 - 患者因素

• 高风险组：瓣膜干预后（人工瓣膜置换、手术瓣膜修复）、既往IE史、结构性心脏病干预后（经导管主动脉瓣植入、二尖瓣经导管缘对缘修复等）、先天性心脏病（发绀型CHD、用假体材料修复的CHD等）
• 中等风险组：瓣膜性心脏病（二叶主动脉瓣、二尖瓣脱垂等）、心脏植入式电子设备、肥厚型心肌病
• 低风险组：孤立性ASD（继发孔型）等

IE风险分层 - 程序因素

• 牙科程序：需预防的是所有可能引起菌血症的侵入性牙科手术；无需预防的是非感染部位局部浸润麻醉、正畸程序等
• 非牙科程序：推荐预防的是扁桃体切除术、心血管系统植入手术等；考虑预防的是局部感染部位侵入性程序、经尿道前列腺切除术等；可考虑但高风险组需预防的是上消化道内镜检查、支气管镜检查等；不推荐预防的是喉镜检查、经食管超声心动图等

手术与操作相关注意事项

• 心脏手术：瓣膜手术患者口腔疾病负担高，术前牙科筛查重要；优先考虑心脏手术时机，避免术前不必要拔牙，确保菌斑控制和口腔卫生，提供术后口腔护理和患者教育
• 心脏植入式电子装置（CIED）植入：增加IE发生率；手术应采取最大屏障预防措施，推荐围植入期预防用药
• 涉及呼吸道、食管、泌尿生殖道或胃肠道的操作：上消化道内镜检查、支气管镜检查和骨髓穿刺后IE发生率增加；侵入性操作需严格无菌技术，高风险患者可考虑预防性使用抗菌药物
• 分娩期间：阴道分娩后菌血症罕见但IE发生时严重；高危孕妇阴道分娩时推荐使用抗菌药物，中危组权衡利弊后可考虑使用
• 皮肤病：皮肤是IE病原体最常见入口；有IE风险且患特应性皮炎患者，建议转诊皮肤科医生，指导保持皮肤清洁，感染时及时治疗
• 类固醇或免疫抑制剂给药：单独使用不是常规预防指征；中高危心脏疾病患者推荐适当预防
• 肺炎：少数情况下IE可与肺炎等感染相关；中高危心脏疾病合并肺炎患者，怀疑全身栓塞或感染控制不佳时，应考虑经胸超声心动图检查，同时使用抗菌药物治疗
• 其他：中心静脉导管插入、牙髓摘除术、插管、经食管超声心动图、导尿和经尿道内镜检查等不推荐常规预防

抗菌预防

一般考虑

• IE风险患者分为高、中危组
• 欧美指南变化后，多项观察性研究显示IE发生率可能增加，同时也有对耐药菌和不良反应的担忧
• 美国、欧洲相关指南推荐高危组牙科操作时预防性使用抗生素，日本认为中高危患者均需预防

牙科

• 口腔解剖和病理生理：主要牙科疾病为龋齿和牙周病，由特定口腔细菌引起；龋齿主要由变形链球菌引起，牙周病涉及厌氧菌混合感染
• 菌血症与牙科操作：牙科疾病是菌血症原因，治疗疾病可导致全身感染；可引起菌血症的牙科治疗包括侵入性出血操作、根尖外根管治疗、拔牙等；日常活动如咀嚼、刷牙也可能导致菌血症，保持口腔卫生至关重要
• 方案与剂量：大多数进入血液的细菌可被网状内皮系统清除，拔牙后菌血症率接近100%；一线抗口腔链球菌药物为青霉素类，β - 内酰胺过敏者可选用大环内酯类和克林霉素；一般推荐术前1小时口服2g阿莫西林，儿童推荐剂量为50mg/kg（最大2g）；初始2g阿莫西林剂量减少时，5 - 6小时后应追加500mg

非牙科操作

• 牙科/心血管治疗以外的侵入性操作：根据操作部位常驻菌群决定预防性抗菌药物使用；皮肤是IE病原体常见入口，高危IE患者皮肤疾病侵入性操作推荐针对葡萄球菌的预防性抗菌治疗
• 心血管侵入性治疗：涉及人工瓣膜、心血管系统其他装置、经导管瓣膜置换或CIED的手术推荐抗生素预防；术前应进行鼻腔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）筛查，携带者应进行相应管理；经导管主动脉瓣置换术（TAVI）中葡萄球菌和粪肠球菌感染常见，应使用无菌技术并考虑使用抗肠球菌抗生素预防

患者教育与意识

• 患者教育对预防IE至关重要
• 中高危IE患者就诊时应告知风险水平
• 医生应向患者解释IE相关知识、提供类似文档，指导患者发热时处理方法
• 强调日常口腔和皮肤卫生管理

临床问题

CQ1：高危IE患者在侵入性牙科操作前是否推荐预防性抗生素给药

推荐意见

• 高危患者：强烈推荐操作前预防性使用抗生素
• 中危患者：建议操作前预防性使用抗生素

背景

• 传统上高危和中危患者牙科操作时都预防性使用抗生素
• 不同指南推荐不同，本指南综合评估后给出推荐

证据总结

• PICO或PECO：患者分高危、中危，干预为操作时预防性使用抗生素，对照为不使用，结局包括IE发生率、成本效益、不良反应等
• 系统评价：无随机对照试验，纳入29项观察性研究，3项巢式病例对照研究用于Meta分析，1项成本效益研究，2项不良反应研究

利弊平衡

• 有益效果：IE发生率方面，观察性研究结果不一致，巢式病例对照研究显示高危患者预防性使用抗生素可降低IE发生率，中危患者未观察到效果；成本效益从人群角度看有成本效益，但结果不能直接应用于日本；总结为高危患者有益效果大，中危患者有益效果小
• 不良效果：药物不良反应中单剂量阿莫西林几乎无致命不良反应，非致命不良反应少见，克林霉素不良反应多于阿莫西林；耐药菌出现未发现相关研究，单剂量预防耐药菌出现极少见；总结为不良效果小
• 利弊权衡：高危和中危患者预防性使用抗生素的益处均大于危害

证据确定性

• 高危患者：证据确定性为B（中等）
• 中危患者：证据确定性为D（极低）

患者价值观和偏好

• 无相关研究

资源（成本）

• 预防性使用抗生素成本低

可接受性

• 患者可接受性高，但日本保险覆盖问题可能降低临床医生的实施意愿

可行性

• 高风险背景疾病患者（IE 病史、人工瓣膜、发绀型先天性心脏病）自知性高，可行性高
• 中度风险组部分情况患者不自知，实际实施困难

推荐强度

• 小组会议无异议，改良德尔菲法投票，批准率 100%，中位数 8，分歧指数 0.15，同意率 94%，推荐获批

其他临床实践指南声明

• ESC 指南：为高风险 IE 患者牙科操作前推荐预防性抗生素使用，其他患者不推荐
• AHA 声明：为高风险 IE 患者推荐预防性抗生素使用，部分患者不推荐
• NICE 指南：牙科操作时不常规给予预防性抗生素，特定患者群体需特殊考虑
• 日本成人先天性心脏病管理指南：为高风险组推荐，中度风险组考虑，低风险组不推荐

治疗监测

• 预防性抗生素给药后监测过敏反应
• 侵入性牙科操作后监测 IE 发作

监测与评估

• 监测高、中度风险患者侵入性牙科操作预防性抗生素使用数量及 IE 发作情况

未来研究可能性

• 日本开展巢式病例对照研究，跟踪高/中度风险患者
• 验证日本医疗体系成本效益

CQ2：IE并发脑出血患者，如有指征是否推荐在4周内手术

推荐意见

• 有指征时，IE并发脑出血可在4周内手术（弱推荐，证据确定性低）

备注

• 脑出血约4周内早期手术未增加住院死亡率
• 有明确手术指征，4周内早期手术可接受，但有再出血和神经恶化风险，需谨慎判断

背景

• IE中，早期手术改善心力衰竭、难治性感染和反复栓塞患者预后
• 既往神经并发症患者推荐择期手术，现脑梗患者有指征不犹豫早期手术
• 脑出血患者曾推荐择期手术，近年报道早期手术有益

证据总结

• PICO或PECO：P为IE并发颅内出血，I（或E）为早期手术，C为等待约1个月后手术，O为院内死亡、出血恶化、神经恶化
• 系统评价：无随机对照试验，7项观察性研究用于荟萃分析，2项未严格按手术时间分类未用

利弊平衡

• 理想效果：院内死亡率方面，6项观察性研究分析显示早期与延迟手术组无显著差异；理想效果多样
• 不良效果：再出血方面，7项观察性研究分析显示两组无显著差异，但早期手术有再出血倾向；神经恶化方面，5项观察性研究分析显示两组无显著差异；不良效果多样
• 利弊平衡：证据仅为观察性研究，早期手术死亡率不更差，再出血和神经恶化风险倾向高但不决定性；早期手术定义不同，有研究显示早期手术低风险，多数患者1年神经预后良好；有手术指征，出血后1个月内早期手术不能明确推荐也不能视为禁忌

证据确定性

• 无随机对照试验，观察性研究未证明早期手术益处，证据确定性低

患者价值观

• 无研究调查患者价值观

成本

• 无研究调查脑出血后早期手术成本，成本因并发症而异

可接受性

• 预后差患者（心力衰竭或瓣周并发症）早期手术可接受，择期手术预后好患者可接受性低
• 外科医生和麻醉师可接受性未知，可接受性多样

可行性

• 脑出血后早期手术需专业设施，非专业设施转诊可行

推荐强度

• 小组会议无异议，改良德尔菲法投票，批准率 100%，中位数 8，分歧指数0.15，同意率94%，推荐获批

其他指南声明

• 2015 AHA 指南：大出血或脑出血患者，推迟瓣膜手术至少4周合理
• 2020 ACC/AHA 指南：IE并大出血或脑出血患者，血流动力学稳定可考虑推迟手术至少4周
• 2023 ESC 指南：脑出血后，尽可能推迟心脏手术超1个月，频繁重新评估

治疗监测

• IE患者应早期诊断脑出血，手术时机不同

监测与评估

• 监测IE并发脑出血患者再出血、神经恶化和院内死亡情况

未来研究

• 明确脑出血患者再出血可能性特征
• 研究识别和治疗血管炎症以防止出血

利益冲突披露

协作人员

• 真野正志
• 边见壮一郎
• 久富和树
• 川村贵之
• 增本晶子
• 野村良太
• 坂本二郎
• 坂本哲
• 清水太郎
• 塩泽正之
• 山本悟
• 柳田健一
• 吉冈大辅

独立评估委员会

• 木村俊美
• 北冈浩明
• 中谷聪
• 大辻豊
• 塩江晶夫

有利益冲突声明人员

作者成员

• 泉千智
• 福岛健二
• 后矢雅彦
• 古贺正敏
• 三浦隆
• 冈田健二
• 太田秀树
• 植村史郎

协作人员

• 塩泽正之
• 山本悟

独立评估委员会

• 北冈浩明
• 中谷聪
• 塩江晶夫

无利益冲突声明人员

副主席

• 大門正雄

成员

• 芦原京美
• 梶秀一郎
• 光武航太
• 宮本友之
• 村上智晃
• 中野和彦
• 大原孝弘
• 笹野浩
• 高橋潤
• 山田浩次

协作人员

• 真野正志
• 边见壮一郎
• 久富和树
• 川村贵之
• 增本晶子
• 野村良太
• 坂本二郎
• 坂本哲
• 清水太郎
• 柳田健一
• 吉冈大辅

独立评估委员会

• 木村俊美
• 大辻豊

指南开发费用

由日本循环学会承担，未接受任何私人公司或营利性组织资助